РЗН 2022/18325
Регистрационное удостоверение на медицинское изделие РЗН 2022/18325
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(РОСЗДРАВНАДЗОР)
РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
от 23.09.2022 № РЗН 2022/18325
На медицинское изделие
Изделия Merocel медицинские хирургические отоларингологические для абсорбции жидкостейв вариантах исполнения:
1. Тампон отологический "Merocel POPE Ear Wick", ширина 9 мм, длина 15 мм, в составе:
1.1. Тампон отологический "Merocel POPE Ear Wick", ширина 9 мм, длина 15 мм - не более 50 шт./уп.
1.2. Инструкция по применению - 1 шт.
2. Тампон отологический "Merocel POPE Ear Wick", диаметр 12 мм, длина 24 мм, в составе:
2.1. Тампон отологический "Merocel POPE Ear Wick", диаметр 12 мм, длина 24 мм - не более 10 шт./уп.
2.2. Инструкция по применению - 1 шт.
3. Тампон отологический "Merocel POPE Ear Wick", диаметр 9 мм, длина 24 мм, в составе:
3.1. Тампон отологический "Merocel POPE Ear Wick", диаметр 9 мм, длина 24 мм - не более 10 шт./уп.
3.2. Инструкция по применению - 1 шт.
4. Тампон отологический "Merocel Ear Pack", диаметр 12 мм, длина 24 мм, в составе:
4.1. Тампон отологический "Merocel Ear Pack", диаметр 12 мм, длина 24 мм - не более 10 шт./уп.
4.2. Инструкция по применению - 1 шт.
5. Тампон отологический "Merocel Ambrus Ear Pack", диаметр 15 мм, длина 20 мм, в составе:
5.1. Тампон отологический "Merocel Ambrus Ear Pack", диаметр 15 мм, длина 20 мм - не более 20 шт./уп.
5.2. Инструкция по применению - 1 шт.
6. Тампон отологический "Merocel HemoX Pope Ear Wick", ширина 9 мм, длина 15 мм, в составе:
6.1. Тампон отологический "Merocel HemoX Pope Ear Wick", ширина 9 мм, длина 15 мм - не более 50 шт./уп.
6.2. Инструкция по применению - 1 шт.
7. Тампон отологический "Merocel HemoX Pope Ear Wick ", диаметр 9 мм, длина 24 мм, в составе:
7.1. Тампон отологический "Merocel HemoX Pope Ear Wick ", диаметр 9 мм, длина 24 мм - не более 10 шт./уп.
7.2. Инструкция по применению - 1 шт.
8. Тампон отологический "Merocel HemoX Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, диаметр 12 мм, длина 15 мм, в составе:
8.1. Тампон отологический "Merocel HemoX Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, диаметр 12 мм, длина 15 мм - не более 10 шт./уп.
8.2. Инструкция по применению - 1 шт.
9. Тампон отологический "Merocel HemoX Shindler Ear Packing", диаметр 9 мм, длина 13 мм, в составе:
9.1. Тампон отологический "Merocel HemoX Shindler Ear Packing", диаметр 9 мм, длина 13 мм - не более 10 шт./уп.
9.2. Инструкция по применению - 1 шт.
10. Тампон отологический "Merocel Pope OTO-WICK", длина 15 мм, в составе:
10.1. Тампон отологический "Merocel Pope OTO-WICK", длина 15 мм - не более 50 шт./уп.
10.2. Инструкция по применению - 1 шт.
11. Тампон отологический "Merocel Pope OTO-WICK", длина 24 мм, в составе:
11.1. Тампон отологический "Merocel Pope OTO-WICK", длина 24 мм - не более 50 шт./уп.
11.2. Инструкция по применению - 1 шт.
12. Вкладыш отологический "Merocel Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, ширина 12 мм, длина 15 мм, в составе:
12.1. Вкладыш отологический "Merocel Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, ширина 12 мм, длина 15 мм - не более 10 шт./уп.
12.2. Инструкция по применению - 1 шт.
13. Вкладыш отологический "Merocel Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, диаметр 9 мм, длина 13 мм, в составе:
13.1. Вкладыш отологический "Merocel Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, диаметр 9 мм, длина 13 мм - не более 10 шт./уп.
13.2. Инструкция по применению - 1 шт.
14. Вкладыш отологический "Merocel Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, пористый, диаметр 9 мм, длина 13 мм, в составе:
14.1. Вкладыш отологический "Merocel Shindler Ear Packing", с нитью для извлечения, пористый, диаметр 9 мм, длина 13 мм - не более 10 шт./уп.
14.2. Инструкция по применению - 1 шт.
15. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing" без нити для извлечения, длина 4,5 см, в составе:
15.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing" без нити для извлечения, длина 4,5 см - не более 20 шт./уп.
15.2. Инструкция по применению - 1 шт.
16. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing" без нити для извлечения, длина 8 см, в составе:
16.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing" без нити для извлечения, длина 8 см - не более 20 шт./уп.
16.2. Инструкция по применению - 1 шт.
17. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", однократно сдавливаемый, без нити для извлечения, длина 8 см, в составе:
17.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", однократно сдавливаемый, без нити для извлечения, длина 8 см - не более 20 шт./уп.
17.2. Инструкция по применению - 1 шт.
18. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", однократно сдавливаемый, без нити для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см, в составе:
18.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", однократно сдавливаемый, без нити для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см - не более 20 шт./уп.
18.2. Инструкция по применению - 1 шт.
19. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с трубкой для дыхания, без нити для извлечения, длина 4,5 см, в составе:
19.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с трубкой для дыхания, без нити для извлечения, длина 4,5 см - не более 20 шт./уп.
19.2. Инструкция по применению - 1 шт.
20. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с трубкой для дыхания, без нити для извлечения, длина 8 см, в составе:
20.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с трубкой для дыхания, без нити для извлечения, длина 8 см - не более 20 шт./уп.
20.2. Инструкция по применению - 1 шт.
21. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 4,5 см, в составе:
21.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 4,5 см - не более 10 шт./уп.
21.2. Инструкция по применению - 1 шт.
22. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", длина 8 см, в составе:
22.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", длина 8 см - не более 10 шт./уп.
22.2. Инструкция по применению - 1 шт.
23. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 4,5 см, в составе:
23.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 4,5 см - не более 10 шт./уп.
23.2. Инструкция по применению - 1 шт.
24. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см, в составе:
24.1. Вкладка назальная "Merocel Standart Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
24.2. Инструкция по применению - 1 шт.
25. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см, в составе:
25.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
25.2. Инструкция по применению - 1 шт.
26. Вкладка назальная "Merocel Slim-Line Doyle Nasal Dressing", длина 8 см, в составе:
26.1. Вкладка назальная "Merocel Slim-Line Doyle Nasal Dressing", длина 8 см - не более 10 шт./уп.
26.2. Инструкция по применению - 1 шт.
27. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, в составе:
27.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения - не более 10 шт./уп.
27.2. Инструкция по применению - 1 шт.
28. Вкладка назальная, "Merocel Pope Epistaxis Packing", без нити для извлечения, длина 10 см, в составе:
28.1. Вкладка назальная, "Merocel Pope Epistaxis Packing", без нити для извлечения, длина 10 см - не более 10 шт./уп.
28.2. Инструкция по применению - 1 шт.
29. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с трубкой для дыхания, без нити для извлечения, длина 8 см, в составе:
29.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с трубкой для дыхания, без нити для извлечения, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
29.2. Инструкция по применению - 1 шт.
30. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", без нити для извлечения, длина 5,5 см, в составе:
30.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", без нити для извлечения, длина 5,5 см - не более 20 шт./уп.
30.2. Инструкция по применению - 1 шт.
31. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", без нити для извлечения, длина 8 см, в составе:
31.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", без нити для извлечения, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
31.2. Инструкция по применению - 1 шт.
32. Вкладка назальная "Merocel Doyle Staxi-Stat Epistaxis Pack", без нити для извлечения, в составе:
32.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Staxi-Stat Epistaxis Pack", без нити для извлечения - не более 10 шт./уп.
32.2. Инструкция по применению - 1 шт.
33. Вкладка назальная "Merocel Weimert Epistaxis Packing", с нитью для извлечения, в составе:
33.1. Вкладка назальная "Merocel Weimert Epistaxis Packing", с нитью для извлечения - не более 20 шт./уп.
33.2. Инструкция по применению - 1 шт.
34. Вкладка назальная "Merocel Pope Epistaxis Packing", с нитью для извлечения, длина 10 см, в составе:
34.1. Вкладка назальная "Merocel Pope Epistaxis Packing", с нитью для извлечения, длина 10 см - не более 10 шт./уп.
34.2. Инструкция по применению - 1 шт.
35. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 5,5 см, в составе:
35.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 5,5 см - не более 10 шт./уп.
35.2. Инструкция по применению - 1 шт.
36. Вкладка назальная "Merocel Doyle Staxi-Stat Epistaxis Pack" с нитью для извлечения, в составе:
36.1. Вкладка назальная "Merocel Doyle Staxi-Stat Epistaxis Pack" с нитью для извлечения - не более 10 шт./уп.
36.2. Инструкция по применению - 1 шт.
37. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 4,5 см, в составе:
37.1. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 4,5 см - не более 10 шт./уп.
37.2. Инструкция по применению - 1 шт.
38. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 8 см, в составе:
38.1. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
38.2. Инструкция по применению - 1 шт.
39. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см, в составе:
39.1. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
39.2. Инструкция по применению - 1 шт.
40. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 4,5 см, в составе:
40.1. Вкладка назальная "Merocel 2000 Laminated Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 4,5 см - не более 10 шт./уп.
40.2. Инструкция по применению - 1 шт.
41. Вкладка назальная "Merocel Kennedy Sinus-Pak", длина 3,5 см, толщина 0,9 см, ширина 1,2 см, в составе:
41.1. Вкладка назальная "Merocel Kennedy Sinus-Pak", длина 3,5 см, толщина 0,9 см, ширина 1,2 см - не более 20 шт./уп.
41.2. Инструкция по применению - 1 шт.
42. Вкладка назальная "Merocel Baron Sinus-Pak", длина 2,5 см, толщина 0,9 см, ширина 2,0 см, в составе:
42.1. Вкладка назальная "Merocel Baron Sinus-Pak", длина 2,5 см, толщина 0,9 см, ширина 2,0 см - не более 20 шт./уп.
42.2. Инструкция по применению - 1 шт.
43. Вкладка назальная "Merocel Toffel Sinus-Pak", с нитью для извлечения, в составе:
43.1. Вкладка назальная "Merocel Toffel Sinus-Pak", с нитью для извлечения - не более 20 шт./уп.
43.2. Инструкция по применению - 1 шт.
44. Вкладка назальная "Мероцель Baron Sinus-Pak", длина 2,5 см, толщина 1,2 см, ширина 2 см, в составе:
44.1. Вкладка назальная "Мероцель Baron Sinus-Pak" длина 2,5 см, толщина 1,2 см, ширина 2 см - не более 20 шт./уп.
44.2. Инструкция по применению - 1 шт.
45. Вкладка назальная "Merocel Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, толщина 0,6 см, ширина 1,2 см, в составе:
45.1. Вкладка назальная "Merocel Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, толщина 0,6 см, ширина 1,2 см - не более 20 шт./уп.
45.2. Инструкция по применению - 1 шт.
46. Вкладка назальная "Merocel Baron Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 2,5 см, толщина 0,6 см, ширина 2 см, в составе:
46.1. Вкладка назальная "Merocel Baron Sinus-Pak", с нитью для извлечения длина 2,5 см, толщина 0,6 см, ширина 2 см - не более 20 шт./уп.
46.2. Инструкция по применению - 1 шт.
47. Вкладка назальная "Merocel Toffel Sinus-Pak", в составе:
47.1. Вкладка назальная "Merocel Toffel Sinus-Pak" - не более 20 шт./уп.
47.2. Инструкция по применению - 1 шт.
48. Вкладка назальная "Merocel HemoX Baron Sinus-Pak", в составе:
48.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Baron Sinus-Pak" - не более 20 шт./уп.
48.2. Инструкция по применению - 1 шт.
49. Вкладка назальная "Merocel HemoX Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, ширина 1,2 см, толщина 1,2 см, в составе:
49.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, ширина 1,2 см, толщина 1,2 см - не более 10 шт./уп.
49.2. Инструкция по применению - 1 шт.
50. Вкладка назальная "Merocel HemoX Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, толщина 0,9 см, ширина 1,2 см, в составе:
50.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, толщина 0,9 см, ширина 1,2 см - не более 10 шт./уп.
50.2. Инструкция по применению - 1 шт.
51. Вкладка назальная "Merocel HemoX Toffel Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 4,5 см, толщина 0,9 см, ширина 2,0 см, в составе:
51.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Toffel Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 4,5 см, толщина 0,9 см, ширина 2,0 см - не более 10 шт./уп.
51.2. Инструкция по применению - 1 шт.
52. Вкладка назальная "Merocel HemoX Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, толщина 0,6 см, ширина 1,2 см, в составе:
52.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Kennedy Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 3,5 см, толщина 0,6 см, ширина 1,2 см - не более 10 шт./уп.
52.2. Инструкция по применению - 1 шт.
53. Вкладка назальная "Merocel HemoX Baron Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 2,5 см, толщина 0,6 см, ширина 2 см, в составе:
53.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Baron Sinus-Pak", с нитью для извлечения, длина 2,5 см, толщина 0,6 см, ширина 2 см - не более 10 шт./уп.
53.2. Инструкция по применению - 1 шт.
54. Вкладка назальная "Merocel 2000 Kennedy Laminated Sinustent Dressing", с нитью для извлечения, в составе:
54.1. Вкладка назальная "Merocel 2000 Kennedy Laminated Sinustent Dressing", с нитью для извлечения - не более 20 шт./уп.
54.2. Инструкция по применению - 1 шт.
55. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", длина 4,5 см, в составе:
55.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", длина 4,5 см - не более 10 шт./уп.
55.2. Инструкция по применению - 1 шт.
56. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", длина 8 см, в составе:
56.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", длина 8 см - не более 10 шт./уп.
56.2. Инструкция по применению - 1 шт.
57. Вкладка назальная "Merocel HemoX Pope Epistaxis Packing", длина 10 см, в составе:
57.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Pope Epistaxis Packing", длина 10 см - не более 10 шт./уп.
57.2. Инструкция по применению - 1 шт.
58. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 4,5 см, в составе:
58.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 4,5 см - не более 10 шт./уп.
58.2. Инструкция по применению - 1 шт.
59. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см, в составе:
59.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
59.2. Инструкция по применению - 1 шт.
60. Вкладка назальная "Merocel HemoX Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см, в составе:
60.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Doyle Nasal Dressing", с нитью для извлечения, с трубкой для дыхания, длина 8 см - не более 10 шт./уп.
60.2. Инструкция по применению - 1 шт.
61. Вкладка назальная "Merocel HemoX Slim-Line Doyle Nasal Dressing", длина 8 см, в составе:
61.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Slim-Line Doyle Nasal Dressing", длина 8 см - не более 10 шт./уп.
61.2. Инструкция по применению - 1 шт.
62. Вкладка назальная "Merocel HemoX STAXI-STAT Epistaxis Packing", с нитью для извлечения, в составе:
62.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX STAXI-STAT Epistaxis Packing", с нитью для извлечения - не более 10 шт./уп.
62.2. Инструкция по применению - 1 шт.
63. Вкладка назальная "Merocel HemoX Weimert Epistaxis Packing", с нитью для извлечения, длина 5,5 см, в составе:
63.1. Вкладка назальная "Merocel HemoX Weimert Epistaxis Packing", с нитью для извлечения, длина 5,5 см - не более 10 шт./уп.
63.2. Инструкция по применению - 1 шт.
64. Вкладка назальная "Merocel HemoX Doyle Nasal Dressing", длина 8 см, в составе:
64.1. Вкладка назальная " Merocel HemoX Doyle Nasal Dressing", длина 8 см - не более 10 шт./уп.
64.2. Инструкция по применению - 1 шт.
65. Вкладка назальная "Merocel Pope FLEX-PAK Epistaxis Packing" с нитью для извлечения, в составе:
65.1. Вкладка назальная "Merocel Pope FLEX-PAK Epistaxis Packing" с нитью для извлечения - не более 10 шт./уп.
65.2. Инструкция по применению - 1 шт.
66. Вкладка назальная "Merocel 2000 Baron Laminated Sinustent Dressing" с нитью для извлечения, в составе:
66.1. Вкладка назальная "Merocel 2000 Baron Laminated Sinustent Dressing" с нитью для извлечения - не более 20 шт./уп.
66.2. Инструкция по применению - 1 шт.
67. Вкладка назальная "Merocel Kennedy Sinus-Pak", длина 3,5 см, ширина 1,2 см, толщина 1,2 см, в составе:
67.1. Вкладка назальная "Merocel Kennedy Sinus-Pak", длина 3,5 см, ширина 1,2 см, толщина 1,2 см - не более не более 20 шт./уп.
67.2. Инструкция по применению - 1 шт.
68. Спонж назальный "Merocel Kennedy Intranasal", с нитью для извлечения, в составе:
68.1. Спонж назальный "Merocel Kennedy Intranasal", с нитью для извлечения - не более 10 шт./уп.
68.2. Инструкция по применению - 1 шт.
69. Микросфера "Merocel", диаметр 3 мм, в составе:
69.1. Микросфера "Merocel", диаметр 3 мм - не более 100 шт./уп.
69.2. Инструкция по применению - 1 шт.
70. Микросфера "Merocel", диаметр 4 мм, в составе:
70.1. Микросфера "Merocel", диаметр 4 мм - не более 100 шт./уп.
70.2. Инструкция по применению - 1 шт.
71. Микросфера "Merocel", диаметр 5 мм, в составе:
71.1. Микросфера "Merocel", диаметр 5 мм - не более 100 шт./уп.
71.2. Инструкция по применению - 1 шт.
Настоящее регистрационное удостоверение выдано
ООО "Медтроник"
Производитель
"Медтроник Ксомед Инк."
Место производства медицинского изделия
, США, Medtronic Xomed Inc., 6743 Southpoint Drive North, Jacksonville FL 32216, USA
Номер регистрационного досье № РЗН 2022/18325
Вид медицинского изделия:
см. приложение
Класс потенциального риска применения
медицинского изделия: 2а
Код Общероссийского классификатора продукции для
медицинского изделия: 32.50.50.190
медицинского изделия: 32.50.50.190
Приказом Росздравнадзора от 23.09.2022 № ________
Допущено к обращению на территории Российской Федерации.
Руководитель Федеральной службы
По надзору в сфере здравоохранения
Ф.И.О
По надзору в сфере здравоохранения
Ф.И.О
(печать)
_подпись_
_подпись_